12.15

知识分子

The Intellectual

图源：pixabay.com

撰文 | 宋安娜

责编 | 徐卓君

随着社会面管控措施大幅撤销，防疫的风暴中心来到医院。

“新十条”之后短短两周，在北京这样医疗资源丰富的一线城市，医护人员也感受到了第一波感染的冲击波。

北京某三甲医院的一位科室主任告诉《知识分子》，目前医院已经有接近20%的医护人员感染，因为居家隔离、人手减员，现在医院运转已经受到了影响。

而且，由于医院放松了对医护人员查核酸的要求，实际感染了多少并不那么清楚。他所在的科室，病人都是危重症，他担心新冠如果在院内大面积传播，会加重这些脆弱人群的病情。

因为发热门诊的爆满，一些住院部门已经出现药品短缺。一家大三甲医院的神经内科医生也透露，12月9日值班时，病房里四成病人在发烧，四分之一新冠检测呈阳性，好在还有几个消炎痛栓给病人用上了，其他退烧药都没有了，因为被门诊拿药、囤药的感染者抢空了。

当疫情防控转向之后，国内医院也相应地调整了策略，对新冠病毒在院内传播的严防死守转为容忍适度的感染，以最大限度地收治病人。

多位医生表示，他们做好了心理准备，在最坏的情况下，可能阳性医务人员也要返岗。

国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院张文宏在最新的讲话中谈到，上海本次疫情的高峰可能会在一个月内到来，要度过这次疫情，可能需要3-6个月时间。对医院来讲，希望这个月要把整个医疗管理做到最好，如果管理不好，出现比较大的院感，就会出现医护人员的不足，同时会出现院内病人的感染、病死率的增高。

然而，从德国、新加坡等国家的经验来看，若想最大限度减少死亡，压力并不该全部由医疗系统承担，提高疫苗接种率、监测住院率等关键数据、根据医疗系统的容量决定放开的尺度等措施，都是医院能否顺利应对这场大流行的关键变量。

新冠感染不算院感事件

胡晓君是北京某三甲医院的重症科主任，12月9日，因为同事感染新冠病毒、居家休息，所以，他正在顶替同事值夜班。“目前可能有超过10%的员工新冠阳性，但增长迅猛”。

过去三年间，预防新冠院内感染，是卫健委三令五申的绝对红线。今年11月22日，武汉市中心医院一肿瘤科医生因院外做核酸检测出现混采阳性，被医院扣津贴、免评优、通报批评。

然而，随着疫情防控走向开放，多位感染科专家向《知识分子》透露，现在院内新冠感染已经不被算作院感事件。

一系列新冠检测要求方面的松动，都表明对新冠感染的院内控制正在发生重大的变化。胡晓君介绍，常态化核酸以来，医院一直是检测频率更加严格的场所，重点部门医护人员需要每日测核酸，非重点科室也需要隔一天测一次核酸，但是，“新十条”之后，核酸和抗原检测的频率在大幅下降。

他所在的三甲医院的最新内部通知写道，除口腔科、透析中心、预检分诊、胃肠镜手术、医废收集、第三方等科室工作人员执行48小时核酸或抗原检测外，其他科室人员不再要求必须进行核酸检测，可根据个人需要进行核酸检测。对于出现发热、呼吸道症状等工作人员可以先进行抗原检测，必要时进行核酸检测。

医院对就诊患者的核酸检测要求也大幅放松：

12月8日，国务院联防联控机制通知，对于出现发热、咳嗽等症状的居民，无论是否进行核酸或抗原检测，以及检测结果如何，均可自行前往医疗机构发热门诊就诊，医疗机构对前来就诊的患者不得推诿、拒诊。

这些新规无疑都增加了医院的疫情防控难度。“病人和大夫都不查核酸了，现在医院面临的疫情传播风险，就和社会上是一样的了。”前述三甲专科医院的主任指出。

2022年11月，一项发表在《Infection Prevention in Practice》的论文对香港第五波疫情期间医护人员感染的情况进行了分析，发现在2021年12月31日至2022年5月31日期间，香港报告了120万例感染者，其中医护人员的感染比例明显高于普通人群。

上海某大型三甲医院的院感科主任刘庆明在接受《知识分子》访谈时直言，现在医院的压力特别大，也只能是尽力了。“现在管理部门也说了，不把新冠作为院感，这就是说明已经接受了医务人员必然会感染这一点。我们能做到的就是延缓这个速度，保证医院不减员太多。”

他说，三年来，各地医院已经有一套成熟的防控疫情的体系，包括根据风险大小采取何种程度的封控，专业领域都很熟门熟路了。不过，随着奥密克戎感染浪潮的来临，医院可能会面临一个比较大的冲击，在这种情况下，国家也将院感防控的标准下调了很多，尽最大可能保存医院战斗力。比如，过去科室有一个人感染，可能全部的人都要被隔离，甚至出现过医院出现一例感染者、全院封控的情况，但是现在策略转变了，要衡量疫情防控措施的成本与收益，强调的是如何最大程度地收治病人。

怎样防止医疗机构不瘫痪？

在12月12日下午举行的北京市疫情防控发布会上，北京市卫生健康委员会副主任、新闻发言人李昂介绍，12月11日，全市发热门诊就诊患者2.2万人次，是一周前的16倍。

“现在已经承认，新冠是一个防不住的病毒，不会像过去那样严防死守，现在的目标是要最大限度地防止医疗机构瘫痪，保证正常的医疗服务。世界上不光只有一个新冠，还有无数的疾病要救治。所以，管理部门也很务实。”刘庆明说。

在医院内部，多位负责院感防控的专家告诉《知识分子》，现在大家已经达成共识，那就是医护人员迟早也会感染，但是一定要采取一些措施来压制感染速度，降低因大面积感染带来的减员情况，以及也要保护其他住院病人。

在这种转变下，就可以理解医疗机构正在开展的一系列新措施。比如，刘庆明说，在医院里，因为可能收进来的病人有阳性感染者，所以现在反而是提高了防护级别，过去住院病房都是要求戴外科口罩，现在反而要求戴N95口罩了。

据医学界报道，广州某三甲医院的文件显示，医院要求急诊工作人员升级为三级防护（戴医用防护口罩、工作帽、防护服、手套、穿鞋套、戴护目镜或面罩，必要时加戴全面型呼吸防护器），所有门诊工作人员升级为二级防护（戴医用防护口罩，工作帽、隔离衣或防护服、手套、穿鞋套，必要时戴护目镜或面罩），诊疗结束后进入住院区域需要更换防护，不得穿污染的防护用品进入住院区域。

针对北京多家医院的发热门诊出现的大排长队的情况，从12月7日开始，北京市要求，所有有条件的二级医疗机构都要开设发热门诊，其他的综合医院和专科医院，也按照医疗机构基本标准开设急诊，所有的门诊和急诊要提供24小时服务。12月9日，有医生在社交媒体上写道，今天是我们发热门诊最忙的一天，事实上也是全北京发热门诊最忙的一天。这一天，焦雅辉在新闻发布会上指出，我们要求医疗机构首先在相对独立的区域来设置发热门诊，并且发热门诊不再要求设置三区两通道，但是要加大通风的条件。

对于这些措施，胡晓君说，就是希望发热门诊将隔离措施完全敞开，将场地面积充分利用起来；与此同时，所有在发热门诊工作的人不要求穿防护服，这样每个人的体力上就能多撑一段时间，然后再从各科往发热门诊增派人手，希望把发热门诊的高峰冲击给缓下来。

南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任彭劼给院内职工喊出的口号是“防火防盗防同事”。他说，现在医院的规定是，门诊医生和住院医生不要有交集，饭堂各自分开，也鼓励大家打包回去吃饭，如果科室里面有些重要的事情要说的话，包括科室的例会，也是用腾讯视频来开会。同事之间尽量用电话联系，不要扎堆、聚集、在一起高谈阔论，避免一人感染就影响一大片。

复旦大学附属华山医院院感科主任杨帆也表示，随着社会面感染者增加，不少感染者核酸检测阳性时间滞后于发病时间，哪怕医院严格要求凭48小时甚至24小时核酸阴性结果入院，还是会有病毒潜在传播的风险。在这种情况下，医院的防护标准也要相应提高，总的目标是不能造成大面积的院内感染，压低压平感染峰值曲线。

阳性医护照顾阳性患者成为可能

如果医护人员或医院内的患者的确出现了感染，医疗机构将如何应对？

复旦大学附属华山医院院感科主任杨帆说，如果在住院患者中发现了阳性病例，按照卫健部门的要求，还是要及时将阳性患者和其他病人隔离开来。如果患者的病情不紧急，就引导他回家隔离；如果患者需要住院保证其它疾病的治疗，医院会将他们安排到医院专门辟出的独立区域治疗，和其他患者分隔开。

根据国家卫健委在官网附上的《北京协和医院近期疫情防控工作做法参考》，在隔离病房扩容方面，继启用首个院内阳性患者隔离病房后，协和医院又相继在外科楼、老楼、北区急诊设立外科学系阳性隔离病房、内科学系阳性隔离病房、抢救室缓冲病房；同时要求各科室做好“每个病房内设置阳性患者诊疗区域的长远计划。

对于感染的医护人员，南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任彭劼指出，在他所在的医院，一般来说，隔离3天或者5天都有，现在还并没有明确下来，如果是无症状感染者，可能3天左右，如果抗原检测阴性，就可以返岗。

根据国务院联防联控机制12月6日发布的相关文件，对于出现发热、呼吸道症状等医务人员可以先进行抗原检测，根据医务人员健康状况和检测结果等，安排进入相应诊疗区域工作或者居家健康监测。

实际上，多位受访医生指出，随着疫情高峰来临，如果医生没有症状，国内医院可能直接跳开医护人员转阴后再返岗这一环，未来在医疗资源最紧张的时候，可能会直接出现“阳的医生治疗阳的患者”这种情况。

比如，在北京，胡晓君提供的医院通知写道，职工本人抗原或核酸检测结果阳性，伴有“十一大”症状，建议居家休息，休息期间可以休病假、存休、工龄假；职工本人抗原或核酸检测结果阳性，但无症状的工作人员，科室负责人可根据科室实际工作酌情安排。职工家属抗原或核酸检测结果阳性，上班当日职工进行抗原检测，结果为阴性即可上班。

一家南方传染病专科医院的感染科医生告诉《知识分子》，我们没有鼓励感染的医护人员带病上岗，但是我们也不反对。

中疾控前首席科学家曾光近日在接受澎湃新闻采访时表示，在病人大量增加的情况下，北京市及时出台了紧急应对措施，医护人员中无症状感染、轻症患者坚持上岗，如同战争时期“轻伤不下火线”。只有这样，才能保障发热门诊24小时运行，做好中、重度患者的诊疗和抢救工作。

曾光认为，到了疫情相当严重的程度，就要综合考虑，因为感染的医护人员如果不上岗，损失更大，病人无法收治入院。当然，要加强医护人员的防护措施，对非传染科室，特别是老年和慢性病病房，尽量安排未感染的医护人员上岗。

在刘庆明看来，并不是只有医院人满为患这种情况可以被称作医疗挤兑，因为一个人感染了就封控一个科室甚至一家医院，也是一种医疗挤兑。很多医生被派去照看“活蹦乱跳”的患者，而很多非新冠患者的治疗受到了影响。如果那时候都过来了，那么，他相信，之后面临的情况也不会更糟糕。

现在国家和医院每天都在部署相关措施，都准备了预案，会对感染者、非感染者进行分区处理，医务人员也做好了准备。刘庆明是比较乐观的，在他看来，“放开是实事求是的，转弯是很急，不能说医院没有挑战，但是天塌不下来。”

保证医院不挤兑

不仅仅是医院的责任

原中国疾控中心副主任冯子健近日提到，当第一波大规模冲击达到最高峰时，人群中的感染率可能达到60%左右，随后会逐步回落到一个平稳期，最终可能80%～90%的人都会经历感染。

而且，新冠的感染浪潮并不是一次就会结束的，对医护人员的压力可能会持续一段时间。比如，在新加坡，今年初，奥密克戎BA.2感染了很大一波人潮，到了8月，BA.5感染了第二波，日新增感染人数过万。不久前，又有新的奥密克戎亚型变异株XBB，又带来了另外一波感染。

在天量的感染人数面前，如何保证医院运转得当，不能仅仅是依靠医护人员的牺牲精神。科学的管理方法，是一个系统性的工程。

“99.5%的人可能不需要去医院。但是，我们的医疗体系必须保证0.5%的病人应该收治在医院。”在12月8日发布的《新冠居家康复手册》中，张文宏团队提到。

美国对外关系委员会全球卫生高级研究员、西东大学外交与国际关系学院教授暨全球卫生问题研究中心主任黄严忠近日撰文指出，放开之后，必然要经历阵痛。中国的防控政策调整力度比较大，现在处于调整前后的过渡期，有些地方完全没有做好准备，就匆忙放开了，重症死亡病例可能会明显上升，这对高风险人群会是大的冲击。

他建议，退出清零政策后，出台一张统领性的疫情防控路线图，对现在这种过渡期是非常必要的，不能让各省市各自为战，应统筹不同地方的防控措施，使其有效衔接。

实际上，从新加坡、德国等国家的经验来看，与病毒共存之后，保证医院顺畅运转的一个关键，都是靠整个社会系统的支撑。

此前在汉堡大学医学院工作的医生李彤宇在接受《知识分子》访谈时表示，在德国，所有的政策都是根据数据来做出的。对于新冠来说，一个非常关键的目标，就是医疗系统不过载。因此，从2020年3月开始，德国就开始开辟了专门的新冠感染者登记通道，所有接诊过新冠感染者的家庭医生和私人诊所，都要进行病例上报。从今年10月开始，随着奥密克戎的致病性下降，很多感染者都居家自测抗原，核酸检测的人数减少，但是，因为现在疫情相关决策也与患病率关系不大了，所以，不入院的感染者没有进行登记也不会影响住院率、重症率的监测。

新冠放开之后，并不意味着一切防控措施都撤销了，公众与医疗机构都应承担自己的责任。在德国，当新冠住院率上升到一定程度的时候，就会启动相应等级的防控措施。比如说，2021年，当德尔塔的流行造成医疗机构的负担时，德国规定，每10万居民7天内的住院人数如果超过了3，就会引进“2G”政策，只有接种过疫苗的、或者是感染后康复的人群可以进入公众场合、入住酒店、去养老院探视等等。

每10万居民7天内的住院人数如果超过了6，就会引进2G plus政策，人们进入公共场合，需要在2G要求的基础上，再加一个48小时内的抗原阴性证明；如果这一住院率指标超过了9，则会限制社会交往，比如关闭餐馆、倡导企业居家办公。直到现在，包括IT在内的很多行业，基本上还是居家办公，每个星期只上一天班。

新加坡卫生部长王乙康对新冠相关数据也非常敏感。今年1月末，在奥密克戎的一波感染潮时，他说，在新加坡，约1.3%的Omicron病例会入院治疗，0.3%需要补充氧气。他强调，大家都清楚，每一个0.1%都意味着要占用很多病床数。从2021年10月中旬开始，新加坡每日公布的数据是：当日新增病例数、死亡人数、呼吸机使用人数、ICU占用床位数，后三项是政府关注的核心，数字也是准确的。

真正的考验还未到来

多位受访医生也提到，现在医院很多东西并没有以文件的方式确定下来，其实负责院感的部门也多是口头通知医护职员，现在很多事情都是根据每天的形势在不断调整。

“现在政策一天一变，都是出现什么问题解决什么问题，我觉得准备不是很充分，或者说对困难的预料是不够的。”重症科主任医生胡晓君说，而且，现在挤兑还主要是在发热门诊，绝大多数病人症状还比较轻微，以发烧为主。但是，这只是最前面的冲击，感染者目前多数是在社会面活动的年轻人、上班族，随着他们将病毒带进家里，当老年人、有基础疾病的、免疫力低下的脆弱人群也感染新冠，那么院内的冲击将会过渡到重症病房，到时候医院的考验才真正开始。

对于中国来说，医疗系统面临的挑战可能更大的一个原因，在于医疗资源不均衡地集中在三级医院，人们就算是疾病不严重也习惯于涌向大医院的门诊，增加了院内传播的可能性。

李彤宇说，德国医疗系统与国内很不同的是，医院只负责急诊和住院，门诊都是分散到各种私人诊所，人们生病之后都是先联系自己的家庭医生。以汉堡为例，这里有很多私人诊所，所以在几次疫情高峰期，虽然规定出现阳性的诊所需关停一两周，但是，周边还有很多家诊所营业，不会冲击到门诊。“我们的运转体系和英美完全是两个路径，所以必须要摸索自己的方式。”胡晓君说。

近来，为了降低医院可能出现的医疗资源挤兑，国家卫健委也在密集出台政策。比如，12月12日的新规指出，医疗机构可通过互联网诊疗平台，依据最新版新型冠状病毒诊疗方案有关要求，为出现相关症状的新冠患者、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》居家的，在线开具治疗新冠相关症状的处方，并鼓励委托符合条件的第三方将药品配送到患者家中。

当《知识分子》问一位全球公卫领域的专家，国内医院是否已经做好了准备时，他说，疫情还在上升阶段，现在一切都为时尚早。

参考文献：

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4.https://www.channelnewsasia.com/singapore/hospital-beds-shortage-singapore-focus-moh-3124781

5.https://www.theatlantic.com/health/archive/2022/01/omicron-mild-hospital-strain-health-care-workers/621193/

6.https://bmjopen.bmj.com/content/11/6/e049190

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8.https://mp.weixin.qq.com/s/NZoCMInBkx86UtyvqlcUGg

9.https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_21123624

10.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html

11.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590088922000622?via%3Dihub

12.https://www.euractiv.com/section/politics/short_news/germany-could-cut-quarantine-for-critical-workers-vaccinated/

13.https://www.business-standard.com/article/international/us-fda-approves-fifth-covid-vaccine-booster-shots-for-50-and-older-122033000525_1.html

14.https://www.bjdch.gov.cn/n3952/n9279505/c13021710/content.html

15.https://m.bjnews.com.cn/detail/167057192314389.html

16.http://www.nhc.gov.cn/xcs/s3574/202212/d9f06b80eaaf4e37bf1023e9bb89d711.shtml

制版编辑|姜丝鸭